Tamsulosyna w pojedynczej dawce nieskuteczna w zapobieganiu zatrzymaniu moczu

Czy pojedyncza dawka tamsulosyny wystarczy?

Pojedyncza dawka tamsulosyny przed operacją nie zmniejsza ryzyka zatrzymania moczu po implantacji taśmy podcewkowej – wyniki badania klinicznego

Zatrzymanie moczu po operacji (POUR) stanowi istotne powikłanie zabiegów uroginekologicznych, dotykające 30-60% pacjentek po operacjach rekonstrukcyjnych miednicy. Dolegliwość ta, definiowana jako niemożność oddania moczu pomimo wypełnionego pęcherza, jest szczególnie problematyczna po zabiegach implantacji taśmy podcewkowej (MUS) i wymaga czasowego cewnikowania, co znacząco wpływa na komfort pacjentek i zwiększa ryzyko infekcji.

Tamsulosyna, jako bloker receptorów alfa-adrenergicznych, działa poprzez relaksację mięśni gładkich w okolicy szyi pęcherza i cewki moczowej, potencjalnie poprawiając przepływ moczu. Chociaż lek ten jest szeroko stosowany u mężczyzn z przerostem prostaty, jego skuteczność u kobiet w zapobieganiu POUR pozostawała niejasna. Wcześniejsze badania sugerowały, że dłuższe stosowanie tamsulosyny (np. 3 dni przed i 7 dni po operacji) może zmniejszyć częstość zatrzymania moczu nawet o 65% u kobiet poddawanych operacjom rekonstrukcyjnym miednicy. “Mechanizm działania tamsulosyny obejmuje relaksację mięśni gładkich w obrębie cewki moczowej, co teoretycznie powinno ułatwiać mikcję po zabiegach uroginekologicznych” – wskazują autorzy badania.

Czy wyniki badania zmieniają podejście do profilaktyki POUR?

Badacze z ośrodka akademickiego w środkowo-zachodniej części USA postanowili sprawdzić, czy pojedyncza dawka tamsulosyny podana przed operacją może przynieść podobne korzyści, jednocześnie zwiększając przestrzeganie zaleceń przez pacjentki dzięki uproszczonemu schematowi dawkowania. Warto podkreślić, że tamsulosyna osiąga maksymalne stężenie w osoczu w ciągu 4-5 godzin od podania, a jej efekt biologiczny utrzymuje się przez około 24 godziny.

W badaniu wzięło udział 161 kobiet poddawanych planowej implantacji taśmy podcewkowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu, z lub bez jednoczesnej operacji naprawy wypadania narządów miednicy. Pacjentki zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej pojedynczą dawkę tamsulosyny (0,4 mg) lub placebo przed operacją. Ani pacjentki, ani personel medyczny nie wiedzieli, który preparat został podany.

Badanie zostało przeprowadzone jako prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo w jednym ośrodku akademickim. Z początkowej grupy 182 zrekrutowanych pacjentek, 21 zostało wykluczonych z różnych powodów, w tym z powodu nowo rozpoznanej alergii, nieotrzymania leku badanego, dobrowolnego wycofania się z badania, odwołania operacji lub powikłań chirurgicznych uniemożliwiających ukończenie protokołu badania.

Charakterystyka demograficzna i dane z wywiadu medycznego były podobne w obu grupach, z wyjątkiem wyższego odsetka zaburzeń lękowych i depresji w grupie tamsulosyny (21,8% vs 8,8%, p = 0,022). Średni wiek w badanej kohorcie wynosił 56,5 lat, średnie BMI 28,4, 57% pacjentek było po menopauzie, a większość identyfikowała się jako osoby rasy białej (73,9%). W zakresie objawów urologicznych przed operacją, grupa tamsulosyny miała nieco wyższą całkowitą pojemność pęcherza (361,2 ml vs 330,1 ml, p = 0,0409) oraz częściej zgłaszała nokturię (1,3 epizodu na noc vs 0,8 epizodu na noc, p = 0,0269).

Po zabiegu, u wszystkich pacjentek wykonano standardowy test retro-fill w celu diagnostyki POUR. Pęcherz wypełniano 300 ml sterylnej wody, następnie usuwano cewnik i porównywano objętość wydalonego moczu z objętością zalegającą po mikcji (PVR). Za niepowodzenie testu, a tym samym rozpoznanie POUR, uznawano wydalenie mniej niż jednej trzeciej całkowitej objętości pęcherza lub PVR ≥ 200 ml.

W zakresie procedur chirurgicznych, 57,8% pacjentek przeszło wyłącznie implantację MUS bez jednoczesnej operacji naprawy wypadania narządów miednicy. Najczęściej zgłaszanymi procedurami towarzyszącymi były połączona plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy (32,3%), a następnie laparoskopowa/robotyczna sakrokolpopeksja (19,3%).

Wbrew oczekiwaniom, wyniki badania nie wykazały istotnej różnicy w częstości występowania POUR między grupą otrzymującą tamsulosynę (17,7%) a grupą placebo (19,8%, p = 0,7420). Czy możemy jednak dostrzec jakieś niuanse w tych danych? Analiza podgrup pacjentek, które przeszły wyłącznie zabieg MUS bez jednoczesnej naprawy wypadania narządów miednicy, wykazała trend w kierunku niższego odsetka POUR w grupie tamsulosyny (7,5%) w porównaniu z grupą placebo (16,7%), jednak różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (p = 0,142).

“Mechanizm POUR po implantacji taśmy podcewkowej zasadniczo różni się od mechanizmu po innych operacjach, ponieważ jatrogenne zwężenie cewki moczowej spowodowane przez taśmę ma charakter głównie mechaniczny, a nie wynika z czynnościowej obstrukcji szyi pęcherza” – wyjaśniają autorzy badania. Ta fundamentalna różnica może tłumaczyć, dlaczego tamsulosyna, działająca przede wszystkim na relaksację mięśni gładkich, ma ograniczoną skuteczność w przeciwdziałaniu mechanicznemu zwężeniu wywołanemu przez taśmę.

Co istotne, badanie nie wykazało również różnic między grupami w zakresie powikłań pooperacyjnych, nieplanowanych przyjęć do szpitala czy nieplanowanych kontaktów z placówkami opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni po operacji. Oznacza to, że chociaż tamsulosyna nie przyniosła oczekiwanych korzyści, jej zastosowanie było bezpieczne.

Jak przekuć wyniki badań na praktykę kliniczną?

Jakie wnioski dla praktyki klinicznej płyną z tego badania? Przede wszystkim, pojedyncza dawka tamsulosyny podana przed operacją MUS nie wydaje się skuteczną strategią zapobiegania POUR. Jest to istotna informacja dla klinicystów, szczególnie w kontekście często empirycznego stosowania tamsulosyny mimo ograniczonych dowodów jej skuteczności.

Należy jednak zauważyć, że badanie to ma pewne ograniczenia. Przede wszystkim, obejmowało ono heterogeniczną populację pacjentek – zarówno tych poddawanych wyłącznie implantacji MUS, jak i tych z jednoczesną naprawą wypadania narządów miednicy. Ta heterogeniczność mogła rozmyć potencjalny efekt tamsulosyny w określonych podgrupach. Ponadto, badanie nie oceniało alternatywnych schematów dawkowania, takich jak wielodniowe podawanie leku przed operacją lub kontynuacja leczenia po zabiegu.

Autorzy zwracają uwagę na różnice w wynikach w porównaniu z wcześniejszymi badaniami, które wykazały korzyści z zastosowania blokerów alfa-adrenergicznych. Livne i współpracownicy opublikowali badanie oceniające zmniejszenie zatrzymania moczu po operacji o 79,2% po pooperacyjnym podaniu dibenzylaminy (blokera receptorów alfa-adrenergicznych) u kobiet poddawanych histerektomii (wskaźnik zatrzymania moczu po operacji wynosił 18,75% w grupie kontrolnej wobec 3,9% w grupie leczonej). Inne badania również wykazały zmniejszenie zatrzymania moczu po operacji po podaniu tamsulosyny od 72% do 88% w porównaniu z grupami kontrolnymi. Te badania różniły się schematem podawania tamsulosyny, od wielu dni przed i po operacji do pojedynczej dawki pooperacyjnej.

Warto również wspomnieć, że tamsulosyna osiąga stan stacjonarny w ciągu około 5 dni, ale może osiągnąć maksymalne stężenie we krwi w ciągu około 4-5 godzin. Ten fakt oraz prostota podania pojedynczej dawki przedoperacyjnej skłoniły badaczy do wyboru tego schematu dla ramienia leczenia. Jednak badanie to nie odnosi się do skuteczności innych protokołów leczenia tamsulosyną ani innych blokerów receptorów alfa-adrenergicznych.

Czy powinniśmy zatem całkowicie odrzucić koncepcję stosowania tamsulosyny w zapobieganiu POUR? “Nasze wyniki nie wykluczają potencjalnych korzyści z innych schematów leczenia tamsulosyną lub innymi blokerami receptorów alfa-adrenergicznych” – podkreślają badacze. Przyszłe badania powinny skupić się na różnych protokołach leczenia oraz na określonych procedurach chirurgicznych, w których przedoperacyjne podanie tamsulosyny może przynieść pozytywny efekt.

Warto również pamiętać, jak istotny jest problem POUR z perspektywy pacjentek. Wiele kobiet uważa wypisanie do domu z założonym cewnikiem Foleya za powikłanie operacyjne i opisuje konieczność cewnikowania jako najgorszy aspekt zabiegu. Cewniki są główną przyczyną szpitalnych zakażeń układu moczowego, często stanowią źródło zakłopotania i niedogodności dla pacjentek oraz mogą wymagać dodatkowych wizyt i zwiększonego wykorzystania opieki zdrowotnej.

Główne mocne strony tego badania obejmują jego nowatorskie podejście do oceny pojedynczej przedoperacyjnej dawki tamsulosyny w zapobieganiu POUR po operacjach MUS. Jest to pierwsze randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie oceniające ten konkretny schemat dawkowania. Randomizowany, podwójnie zaślepiony projekt i odpowiednie kryteria włączenia zwiększają jego wiarygodność. Wszystkie operacje zostały przeprowadzone przy użyciu tej samej procedury i implantów, z podobną techniką, a jasny protokół badania i schemat leczenia sprawiają, że wyniki są wysoce odtwarzalne.

Podsumowując, pojedyncza dawka tamsulosyny podana przed operacją MUS nie zmniejsza częstości występowania POUR. Konieczne są dalsze badania nad różnymi schematami leczenia tamsulosyną oraz nad konkretnymi procedurami chirurgicznymi, w których przedoperacyjne podanie tego leku może przynieść korzyści. Czy bardziej zindywidualizowane podejście do profilaktyki POUR, uwzględniające specyfikę zabiegu i czynniki ryzyka pacjentki, mogłoby przynieść lepsze rezultaty? To pytanie pozostaje otwarte dla przyszłych badaczy.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone w ośrodku akademickim w USA objęło 161 kobiet poddawanych implantacji taśmy podcewkowej. Celem było sprawdzenie skuteczności pojedynczej dawki tamsulosyny w zapobieganiu pooperacyjnemu zatrzymaniu moczu (POUR). Wbrew wcześniejszym badaniom sugerującym skuteczność dłuższego stosowania leku, pojedyncza dawka 0,4 mg tamsulosyny nie wykazała istotnej różnicy w porównaniu z placebo. Częstość występowania POUR wyniosła 17,7% w grupie otrzymującej lek i 19,8% w grupie placebo. Badanie wykazało, że mechaniczne zwężenie cewki moczowej spowodowane taśmą może nie odpowiadać na działanie tamsulosyny, która działa głównie poprzez relaksację mięśni gładkich. Mimo braku skuteczności, stosowanie leku okazało się bezpieczne, nie powodując dodatkowych powikłań. Wyniki sugerują potrzebę dalszych badań nad alternatywnymi schematami dawkowania i bardziej zindywidualizowanym podejściem do profilaktyki POUR.