Solifenacyna i tamsulosina – skuteczna terapia skojarzona w leczeniu stentów

Jaka metodologia stoi za badaniem stentów moczowodowych?

Przeprowadzono metaanalizę randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność tamsulosiny, solifenacyny oraz ich kombinacji w leczeniu objawów związanych z obecnością stentów moczowodowych. Analiza objęła 14 badań klinicznych z udziałem łącznie 1989 pacjentów, ze średnim wiekiem od 30,75 do 47,23 lat.

Badana populacja obejmowała pacjentów, którym implantowano stenty moczowodowe z różnych wskazań, głównie po zabiegach litotrypsji, ureterorenoskopii, przezskórnej nefrolitotomii oraz innych procedur endourologicznych. Stenty miały długość od 12 do 30 cm, a ich średnica wahała się od 4,5 do 18 Fr. Okres interwencji trwał od 2 do 4 tygodni, a oceny dokonywano za pomocą kwestionariuszy USSQ (Ureteral Stent Symptom Questionnaire), IPSS (International Prostate Symptom Score), VAS (Visual Analog Scale) oraz QoL (Quality of Life).

Analiza została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi PRISMA 2020. Przeszukano cztery bazy danych (Web of Science, Cochrane, Scopus i PubMed) przy użyciu zmodyfikowanych terminów wyszukiwania. Początkowe wyszukiwanie zidentyfikowało 178 rekordów, z których po usunięciu duplikatów i wykluczeniu nieistotnych badań, ostatecznie włączono 14 badań do metaanalizy. Jakość metodologiczną badań oceniono przy pomocy narzędzia Risk of Bias 2.0 (RoB 2.0), przy czym 10 z 14 badań zostało sklasyfikowanych jako badania o niskim ryzyku błędu.

Który lek jest skuteczniejszy – solifenacyna czy tamsulosina?

Wyniki metaanalizy wykazały, że monoterapia solifenacyną istotnie zmniejszała nasilenie objawów układu moczowego w porównaniu z grupą kontrolną, co potwierdzono w skali USSQ (MD: 15,31; 95%CI: 0,36-30,26; p=0,040) oraz IPSS (MD: -2,52; 95%CI: -3,68–1,36; p<0,00001). Nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic w zakresie bólu, ogólnego stanu zdrowia, wydajności pracy czy funkcji seksualnych.

Monoterapia tamsulosiną również wykazała znaczące zmniejszenie objawów moczowych w porównaniu z grupą kontrolną w skali USSQ (MD: 14,27; 95%CI: 8,68-19,86; p<0,00001) oraz poprawę ogólnego stanu zdrowia (MD: 4,53; 95%CI: 2,13-6,94; p=0,0002). Podobnie jak w przypadku solifenacyny, tamsulosina istotnie zmniejszała wynik IPSS (MD: -0,95; 95%CI: -1,86–0,03; p<0,00001).

W bezpośrednim porównaniu obu leków, solifenacyna okazała się skuteczniejsza od tamsulosiny w redukcji wyniku IPSS (MD: -1,57; 95%CI: -2,85–0,29; p=0,020). Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic między lekami w zakresie jakości życia (p=0,070) czy nasilenia bólu mierzonego skalą VAS (p=0,690).

Jak działają leki i dlaczego warto łączyć je w terapii?

Najważniejszym wnioskiem z metaanalizy jest wykazanie przewagi terapii skojarzonej nad monoterapią. Kombinacja solifenacyny i tamsulosiny skuteczniej zmniejszała wynik IPSS zarówno w porównaniu z monoterapią solifenacyną (MD: -2,30; 95%CI: -3,23–1,37; p<0,00001), jak i tamsulosiną (MD: -3,17; 95%CI: -5,07–1,27; p=0,00001).

Mechanizm działania solifenacyny polega na selektywnym blokowaniu receptorów muskarynowych M3 w mięśniówce pęcherza moczowego, co zapobiega skurczom wypieracza i zmniejsza częstotliwość oraz pilność mikcji. Komórki mięśni gładkich pęcherza zawierają dwa typy receptorów muskarynowych: receptory M2, które są liczne w mięśniu wypieraczu, oraz mniej liczne receptory M3, które odgrywają kluczową rolę w skurczu. Oba receptory, zlokalizowane we włóknach czuciowych i nabłonku, regulują skurcz i rozkurcz mięśni gładkich poprzez redukcję cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP) i aktywację fosfolipazy C (PLC) oraz szlaków sygnałowych inozytolotrifosforanu (IP3).

Tamsulosina działa jako antagonista receptorów alfa-1A adrenergicznych, relaksując mięśniówkę gładką cewki moczowej, szyi pęcherza i gruczołu krokowego. Tamsulosina specyficznie celuje w receptory α1A w szyi pęcherza i zrębie prostaty, regulując napięcie pęcherza i prostaty poprzez uwalnianie noradrenaliny. Jest powszechnie stosowana w leczeniu objawów ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn, niezależnie od łagodnego powiększenia prostaty, i jest zalecana przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne jako terapia pierwszego rzutu dla mężczyzn z umiarkowanymi do ciężkich objawami.

Kombinacja obu leków zapewnia synergistyczne działanie poprzez jednoczesne blokowanie różnych mechanizmów odpowiedzialnych za objawy ze strony dolnych dróg moczowych. Zwiększona skuteczność tej terapii skojarzonej wynika prawdopodobnie z podwójnego mechanizmu działania obu leków, które celują w różne receptory odpowiedzialne za objawy dolnych dróg moczowych. Tamsulosina, uroselektywny antagonista alfa-adrenergiczny, i solifenacyna, lek przeciwmuskarynowy, oba zmniejszają skurcze poprzez hamowanie różnych miejsc receptorowych.

Jakie są rekomendacje terapeutyczne i ograniczenia badania?

Wyniki metaanalizy sugerują, że kombinacja tamsulosiny i solifenacyny powinna być preferowaną opcją terapeutyczną w łagodzeniu objawów związanych ze stentami moczowodowymi. Dla poprawy współpracy pacjenta zaleca się stosowanie preparatów o stałej dawce kombinowanej (FDC), zawierających 0,4 mg tamsulosiny i 5 mg solifenacyny, przyjmowanych raz dziennie. FDC jest zazwyczaj podawana jako pojedyncza tabletka, przyjmowana raz dziennie, z jedzeniem lub bez, najlepiej o tej samej porze każdego dnia, aby utrzymać stały poziom leku. Jest wskazana dla mężczyzn z objawami dolnych dróg moczowych, takimi jak objawy związane ze stentem, charakteryzującymi się nagłością, częstotliwością i nokturią. Przeciwwskazania obejmują nadwrażliwość na którykolwiek składnik FDC, ciężkie upośledzenie czynności wątroby, znaczną objętość moczu zalegającego po mikcji lub stany predysponujące do zatrzymania moczu.

Ograniczenia badania obejmują relatywnie małą liczbę pacjentów w niektórych analizowanych badaniach, różnice w czasie obserwacji między badaniami oraz różnice w stosowanych dawkach solifenacyny. Niektóre badania stosowały IPSS do oceny populacji obejmujących zarówno mężczyzn, jak i kobiety, pomimo braku prostaty u kobiet. Jednakże wcześniejsze badania sugerują, że IPSS może być również stosowany do oceny dysfunkcji dolnych dróg moczowych u kobiet. Przyszłe badania powinny uwzględniać standaryzację czasu obserwacji i dawkowania leków oraz dokumentować różnice w rozmiarach i materiałach stentów moczowodowych.

Podsumowanie

Przeprowadzona metaanaliza 14 randomizowanych badań klinicznych z udziałem 1989 pacjentów wykazała skuteczność zarówno solifenacyny, jak i tamsulosiny w leczeniu objawów związanych ze stentami moczowodowymi. Solifenacyna, działająca poprzez blokowanie receptorów muskarynowych M3, okazała się skuteczniejsza od tamsulosiny w redukcji objawów mierzonych skalą IPSS. Tamsulosina, będąca antagonistą receptorów alfa-1A adrenergicznych, wykazała znaczącą poprawę w zakresie objawów moczowych i ogólnego stanu zdrowia. Najistotniejszym odkryciem była przewaga terapii skojarzonej nad monoterapią – kombinacja obu leków zapewniała synergistyczne działanie poprzez jednoczesne blokowanie różnych mechanizmów odpowiedzialnych za objawy. Rekomendowane jest stosowanie preparatów o stałej dawce kombinowanej (FDC), zawierających 0,4 mg tamsulosiny i 5 mg solifenacyny, przyjmowanych raz dziennie.