Nowe perspektywy w terapii kamieni moczowodu – skuteczność leczenia skojarzonego

Czy terapia kamieni moczowodu nabiera nowego wymiaru?

Badanie kliniczne przeprowadzone na Uniwersytecie Assiut oceniło skuteczność monoterapii tadalafilem oraz terapii skojarzonej tadalafilem i tamsulosiną w leczeniu kamieni dystalnego odcinka moczowodu. Badanie randomizowane objęło 150 pacjentów podzielonych na trzy równe grupy, z których każda otrzymywała inny schemat leczenia przez okres 4 tygodni.

Populacja badana obejmowała pacjentów powyżej 18. roku życia z kamieniami dystalnego odcinka moczowodu o wielkości 5-10 mm, potwierdzonymi badaniem tomografii komputerowej. Wykluczono pacjentów z ciężkim wodnerczem, mnogimi kamieniami, pojedynczą nerką, niewydolnością nerek, wcześniejszym leczeniem kamicy, zwężeniami moczowodu, zakażeniami układu moczowego oraz osoby przyjmujące antagonisty wapnia, β-blokery, kortykosteroidy lub azotany. Wielkość próby obliczono przy 80% mocy i poziomie istotności 90%, uwzględniając 10% wskaźnik rezygnacji z badania.

Pacjentów przydzielono losowo do trzech grup na podstawie komputerowo generowanych liczb losowych: grupa A otrzymywała tadalafil (10 mg) raz dziennie, grupa B – tamsulosin (0,4 mg) i tadalafil (10 mg) raz dziennie, a grupa C – placebo. Wszyscy pacjenci mieli dostęp do diklofenaku (50 mg) w razie potrzeby. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były wskaźnik wydalenia kamienia oraz nawroty bólu wymagające analgezji lub hospitalizacji. Badanie zostało zarejestrowane w ClinicalTrials.gov (NCT05150899) i uzyskało zatwierdzenie komisji etycznej.

Jakie efekty przynosi nowoczesna terapia farmakologiczna?

Analiza danych wykazała brak różnic między grupami pod względem parametrów antropometrycznych, chorób współistniejących i historii zabiegów chirurgicznych. Wielkość kamieni i stopień niedrożności były porównywalne we wszystkich grupach. Wyniki badania wykazały, że wskaźnik wydalenia kamieni był znacząco wyższy w grupie tadalafilu (64%) i grupie tadalafil+tamsulosin (68%) w porównaniu z grupą placebo (42%), przy p=0,018. Najważniejszą obserwacją była istotnie mniejsza częstość nawrotów bólu w grupie stosującej terapię skojarzoną (średnio 1,06 epizodu) w porównaniu z grupą otrzymującą sam tadalafil (1,9) i grupą placebo (2,98), przy p<0,001. Analiza post-hoc potwierdziła statystyczną istotność tych różnic.

Interesującym odkryciem było to, że wielkość kamienia (w zakresie 5-10 mm) nie miała istotnego wpływu na wskaźnik wydalenia w żadnej z badanych grup. Mechanizm działania badanych leków opiera się na różnych szlakach fizjologicznych: tamsulosin blokuje receptory α1-adrenergiczne, szczególnie w dystalnym odcinku moczowodu, zmniejszając podstawowy skurcz mięśni gładkich i indukując perystaltykę, natomiast tadalafil działa poprzez szlak sygnałowy tlenku azotu i cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), powodując rozluźnienie mięśni gładkich moczowodu.

Czy wyniki badań potwierdzają przewagę terapii skojarzonej?

Urolityaza jest chorobą przewlekłą mającą istotny wpływ na zdrowie publiczne i ekonomię, ponieważ dotyka głównie młodych ludzi i ma wysoki wskaźnik nawrotów – 50% po 5 latach i 75% po 10 latach. Badania wykazały, że spontaniczne wydalanie kamieni dystalnego odcinka moczowodu wynosi 71-98% dla kamieni mniejszych niż 5 mm i 25-51% dla kamieni o wielkości 5-10 mm. Medyczna terapia ekspulsyjna stała się alternatywnym początkowym leczeniem dla pacjentów z kamieniami dystalnego odcinka moczowodu.

Wyniki tego badania są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, które wykazały lepszą kontrolę bólu i wyższe wskaźniki wydalania kamieni przy stosowaniu terapii skojarzonej. Metaanaliza Li i wsp. obejmująca 771 pacjentów potwierdziła, że połączenie tamsulosinu z tadalafilem było znacząco skuteczniejsze niż monoterapia tamsulosiną w odniesieniu do epizodów kolki nerkowej (średnie odchylenie [MD], 1,35, 95% przedział ufności [CI], 1,10-1,59; p=0,000). W metaanalizie parami czas wydalenia kamieni w grupie tadalafilu był znacząco krótszy niż w grupie tamsulosinu (MD, -0,33, 95% CI, -0,62 do -0,03, p=0,028).

Jendeberg i wsp. (2017) odnotowali, że wskaźnik spontanicznego wydalenia kamieni po 20 tygodniach wynosił 312 z 392 kamieni: 98% dla kamieni 0-2 mm, 98% dla 3 mm, 81% dla 4 mm, 65% dla 5 mm, 33% dla 6 mm i 9% dla kamieni ≥6,5 mm. Natomiast Ordon i wsp. (2015) wykazali statystycznie istotną poprawę w wydalaniu kamieni – znacznie więcej (29%; CI, 20% do 37%) pacjentów wydaliło kamienie przy terapii α-blokerami w porównaniu do placebo.

Podsumowując, badanie wykazało, że kombinacja inhibitora PDE5 (tadalafil) i α-blokera (tamsulosin) skutecznie zwiększa odsetek wydalenia kamieni dolnego odcinka moczowodu o wielkości 5-10 mm, z podobną skutecznością jak monoterapia tadalafilem, ale z dodatkową korzyścią w postaci zmniejszenia częstości nawrotów bólu. Wielkość kamienia (poniżej 1 cm) nie wpływała na wskaźnik wydalenia u pacjentów poddanych medycznej terapii ekspulsyjnej.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone na Uniwersytecie Assiut oceniło skuteczność leczenia kamieni dystalnego odcinka moczowodu o wielkości 5-10 mm z wykorzystaniem tadalafilu w monoterapii oraz w połączeniu z tamsulosiną. W randomizowanym badaniu wzięło udział 150 pacjentów podzielonych na trzy grupy. Wyniki wykazały znacząco wyższy wskaźnik wydalenia kamieni w grupie stosującej tadalafil (64%) oraz terapię skojarzoną (68%) w porównaniu z grupą placebo (42%). Szczególnie istotna była redukcja częstości nawrotów bólu w grupie stosującej terapię skojarzoną. Wielkość kamienia w zakresie 5-10 mm nie wpływała na skuteczność leczenia. Mechanizm działania obu leków opiera się na różnych szlakach fizjologicznych, co może tłumaczyć ich skuteczność w terapii skojarzonej. Badanie potwierdza, że kombinacja inhibitora PDE5 i α-blokera stanowi efektywną opcję terapeutyczną w leczeniu kamicy moczowej.