EPVL z tamsulosyną po ESWL: skuteczność w leczeniu kamicy

Czy ESWL nadal jest skutecznym rozwiązaniem?

Kamica górnego odcinka dróg moczowych pozostaje istotnym problemem zdrowotnym, charakteryzującym się wysoką częstością występowania i nawrotów. Urolitiaza dotyczy 5-15% populacji światowej, a odsetek nawrotów sięga od 50% do 75% po pierwszym epizodzie. Od lat 80. XX wieku litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ESWL) stała się wiodącą nieinwazyjną metodą leczenia kamicy, cenioną za efektywność kosztową i lepszą tolerancję przez pacjentów w porównaniu z procedurami endourologicznymi. Mimo powszechnego stosowania, ESWL wykazuje znaczną zmienność w zakresie wskaźników eliminacji kamieni (SFR), wahającą się od 23,1% do 91,5%, co jest uwarunkowane wieloma czynnikami, w tym wielkością złogu, jego lokalizacją anatomiczną, składem oraz funkcją nerek.

Pozostałe fragmenty kamieni po ESWL stanowią poważne wyzwanie kliniczne ze względu na ich związek z nawrotową kamicą, infekcjami dróg moczowych i stopniowym pogorszeniem funkcji nerek. Chociaż stosowano dodatkowe techniki, takie jak mechaniczna perkusja, diureza i inwersja (PDI), w celu poprawy usuwania fragmentów, ich wyniki często brakuje spójności i skuteczności klinicznej. W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca urządzenie do zewnętrznej wibracji fizycznej (EPVL), zaprojektowane do wspomagania wydalania fragmentów kamieni. Badania wykazały, że EPVL może znacząco poprawić SFR, szczególnie w połączeniu z ESWL.

Jakie korzyści niesie kombinacja EPVL z tamsulosyną?

W najnowszym prospektywnym, randomizowanym badaniu klinicznym przeprowadzonym w 2024 roku oceniono skuteczność i bezpieczeństwo kombinacji EPVL z tamsulosyną u pacjentów z kamicą górnego odcinka moczowodu po ESWL. Tamsulosyna, antagonista receptorów α1-adrenergicznych, działa poprzez relaksację mięśni gładkich moczowodu, zmniejszając opór moczowodowy i ułatwiając pasaż fragmentów kamieni. Wcześniejsze badania wykazały, że połączenie tamsulosyny i EPVL oferuje znaczące korzyści kliniczne w leczeniu kamicy moczowodowej, szczególnie zlokalizowanej w dystalnym odcinku moczowodu. W badaniu Wu i wsp., pacjenci z kamicą dystalnego odcinka moczowodu zostali przydzieleni do trzech grup: EPVL plus tamsulosyna, sama tamsulosyna oraz samo EPVL. Grupa terapii kombinowanej osiągnęła znacząco wyższy wskaźnik wykrywalnego wydalania fragmentów po 48 godzinach (60,1%) i SFR 91,1% po 7 dniach, w porównaniu do około 50% SFR w obu grupach kontrolnych.

Badanie objęło 211 pacjentów z kamieniami górnego odcinka moczowodu o wielkości 10-20 mm, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej EPVL w połączeniu z tamsulosyną (n=106) lub do grupy kontrolnej otrzymującej wyłącznie tamsulosynę (n=105). Wszyscy pacjenci przeszli pojedynczą sesję ESWL, a terapię EPVL rozpoczęto trzeciego dnia po ESWL, z kolejnymi sesjami planowanymi co 3-4 dni. Urządzenie EPVL wykorzystuje zaawansowany mechanizm mechaniczny, generując wielokierunkowe drgania harmoniczne, które mobilizują fragmenty kamieni. System składa się z łóżka zabiegowego z nachyloną, obrotową powierzchnią oraz dwóch oscylatorów. Sub-oscylator generuje poziome oscylacje harmoniczne z częstotliwością 1300-1900 impulsów na minutę, mocą wyjściową 200 W i amplitudą 5 mm, natomiast ręczny oscylator główny dostarcza impulsy osiowe ułatwiające przemieszczanie kamieni z miedniczki nerkowej, działając z częstotliwością 2800-3500 impulsów na minutę, mocą 40 W i amplitudą 5 mm.

Czy wyniki badań przekonują do nowej terapii?

W grupie leczonej 106 pacjentów otrzymało EPVL w połączeniu z tamsulosyną po ESWL. Pacjentów układano w pozycji na wznak z uniesionym grzbietem, a główny oscylator był przykładany do moczowodu po tej samej stronie po spożyciu 1500-2000 ml płynów. Częstotliwość oscylacji była dostosowywana do indywidualnej tolerancji, w zakresie od 2800 do 3500 wibracji na minutę. Każda sesja EPVL trwała 12-18 minut, mając na celu mobilizację pozostałych fragmentów z górnego do dystalnego moczowodu. Zabiegi były wykonywane co trzy do czterech dni, a całkowity czas leczenia nie przekraczał czterech tygodni. W grupie kontrolnej 105 pacjentów przeszło ESWL, a następnie otrzymywało codziennie 0,4 mg tamsulosynyny. Pacjentom zalecano spożycie ponad 2000 ml płynów dziennie i używanie urządzenia filtrującego do zbierania fragmentów.

Wyniki badania wykazały, że po tygodniu od ESWL grupa otrzymująca kombinowaną terapię osiągnęła wyższy SFR w porównaniu z grupą kontrolną (51,9% vs 45,4%), choć różnica ta nie była statystycznie istotna (p=0,912). Znaczące różnice zaobserwowano po dwóch i czterech tygodniach, z grupą leczenia osiągającą lepszy SFR (81,1% vs 64,8%, p=0,020; 90,6% vs 75,2%, p=0,011). Co istotne, częstość powikłań, w tym bólu miejscowego, kolki nerkowej, krwiomoczu i gorączki, pozostawała podobna w obu grupach (p>0,05), co sugeruje, że połączenie EPVL i tamsulosyny poprawia usuwanie pozostałych fragmentów kamieni po ESWL bez zwiększania ryzyka zdarzeń niepożądanych.

Czy wyniki potwierdzają wcześniejsze obserwacje?

Pierwotnym punktem końcowym był SFR w tygodniach 1, 2 i 4, a powikłania związane z EPVL stanowiły drugorzędowe punkty końcowe. SFR definiowano jako całkowite usunięcie kamienia lub obecność pozostałych fragmentów mniejszych niż 2 mm średnicy. Powikłania pooperacyjne klasyfikowano według zmodyfikowanej klasyfikacji Claviena, która kategoryzuje zdarzenia niepożądane na podstawie ciężkości klinicznej i wymaganych interwencji. Powikłania I stopnia obejmowały objawy takie jak ból miejscowy, kolka nerkowa, krwiomocz, gorączka, dysuria i steinstrasse, które były leczone zachowawczo za pomocą leków przeciwbólowych i nawodnienia. Stopień II obejmował steinstrasse leczone alfa-blokerami, epizody gorączkowe lub infekcje dróg moczowych wymagające antybiotyków, kolkę nerkową złagodzoną przez alfa-blokery oraz krwiaki nerkowe wymagające transfuzji.

Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami oceniającymi dodatkowe zastosowanie EPVL po ESWL lub wstecznej wewnątrzustrojowej litotrypsji (RIRS) w przypadku kamicy górnych dróg moczowych. W jednym z badań Li i wsp. wykazali, że u pacjentów otyłych z kamieniami dolnego bieguna o wielkości <15 mm, EPVL po ESWL prowadziło do wyższych wskaźników SFR w 1., 2. i 4. tygodniu (odpowiednio 63,2%, 84,9% i 90,8%) w porównaniu z grupą kontrolną (55,1%, 70,7% i 79,6%), przy porównywalnym profilu bezpieczeństwa. Podobnie Wu i wsp. wykazali, że EPVL po RIRS znacznie przyspieszyło usuwanie kamieni, osiągając SFR na poziomie 89,7% w 5. tygodniu, w porównaniu do 59,3% w grupie kontrolnej, wraz ze zmniejszeniem częstości krwiomoczu i infekcji dróg moczowych.

Jak bezpieczne jest EPVL i jakie są ograniczenia badania?

Nasze wyniki również odzwierciedlają wyniki Zhang i wsp., którzy podkreślili znaczenie czasu rozpoczęcia EPVL, zauważając, że wcześniejsza interwencja (dzień 3 po RIRS) skutkowała najwyższymi wskaźnikami SFR we wszystkich okresach kontrolnych. Ponadto, badania Tao i wsp. oraz Long i wsp. potwierdziły, że EPVL promowało szybsze i pełniejsze wydalanie fragmentów po ESWL zarówno w przypadku kamieni dolnego bieguna, jak i górnego odcinka moczowodu, konsekwentnie poprawiając SFR bez znaczącego wzrostu zdarzeń niepożądanych.

Istotnym aspektem EPVL jest jego nieinwazyjny charakter – wykonuje się go bez znieczulenia, co usprawnia przepływ pracy klinicznej i promuje większą zgodność pacjentów, zapewniając jednocześnie spójną powtarzalność. Brak konieczności hospitalizacji sprzyja szybkiej reintegracji z codziennymi czynnościami i rozszerza możliwość stosowania terapii na szerszą populację pacjentów. Niemniej jednak, potencjalne zdarzenia niepożądane związane z EPVL obejmują uszkodzenie i zwężenie moczowodu. Chociaż bezpośrednie dowody specyficzne dla EPVL są ograniczone, badania dotyczące ESWL zidentyfikowały infekcje dróg moczowych, ciężki wodonercze i powtarzane zabiegi ESWL jako niezależne czynniki prognostyczne zwężenia moczowodu. Mechaniczna interakcja między złogami a moczowodem podczas EPVL może zwiększać te ryzyka.

Czy prostota terapii przełoży się na lepszą praktykę kliniczną?

Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń badania. Próba była ograniczona do osób z prawidłowym BMI, wykluczając osoby z otyłością. Ponadto wykluczenie kamieni niewidocznych w badaniu KUB dodatkowo ogranicza możliwość uogólnienia wyników. Jednoośrodkowy charakter badania i mała wielkość próby mogą wprowadzać błąd selekcji, zmniejszając trafność zewnętrzną. Krótki okres obserwacji, w połączeniu z różnicami w częstotliwości wibracji i intensywności leczenia, mógł wpłynąć na SFR i utrudnić ocenę długoterminowych korzyści. Dokładność diagnostyczna mogła również zostać naruszona, ponieważ nie wszyscy uczestnicy przeszli kontrolne obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej bez kontrastu, co mogło prowadzić do niedoszacowania pozostałych fragmentów. Chociaż uczestnikom zalecono utrzymanie dziennego spożycia płynów na poziomie około 2000 ml i unikanie intensywnej aktywności fizycznej, przestrzeganie tych zaleceń nie było ani znormalizowane, ani obiektywnie monitorowane, co potencjalnie przyczyniło się do zmienności wyników.

Główna zaleta tego schematu leczenia polega na jego prostocie: jest to metoda ambulatoryjna, eliminująca potrzebę hospitalizacji lub znieczulenia ogólnego, zmniejszając tym samym ryzyko proceduralne i zwiększając wygodę pacjenta. Przyszłe badania powinny skupić się na dopracowaniu kluczowych parametrów leczenia, takich jak częstotliwość wibracji, czas trwania sesji i częstość sesji, w celu ustalenia optymalnego protokołu. Ponadto, ocena skuteczności tego podejścia w populacjach otyłych może przyczynić się do opracowania spersonalizowanych strategii leczenia.

Podsumowując, dodatkowe zastosowanie EPVL w połączeniu z tamsulosyną skutecznie zwiększa usuwanie pozostałych fragmentów po ESWL w przypadku kamieni górnego odcinka moczowodu o wielkości od 1,0 do 2,0 cm, co skutkuje poprawą SFR i niższą częstością zdarzeń niepożądanych. Metoda ta oferuje obiecującą, nieinwazyjną opcję poprawy wyników leczenia kamicy moczowej, ale wymaga dalszej walidacji poprzez wieloośrodkowe prospektywne badania na większą skalę.

Podsumowanie

Litotrypsja zewnątrzustrojowa falą uderzeniową (ESWL) od lat 80. XX wieku stanowi wiodącą nieinwazyjną metodę leczenia kamicy górnego odcinka dróg moczowych, jednak charakteryzuje się znaczną zmiennością wskaźników eliminacji kamieni, wahającą się od 23,1% do 91,5%. Pozostałe fragmenty kamieni po zabiegu stanowią poważne wyzwanie kliniczne ze względu na ryzyko nawrotów, infekcji dróg moczowych i pogorszenia funkcji nerek. W odpowiedzi na te ograniczenia coraz większą uwagę zwraca urządzenie do zewnętrznej wibracji fizycznej (EPVL), które w połączeniu z tamsulosyną wykazuje znaczącą poprawę skuteczności leczenia. Prospektywne, randomizowane badanie kliniczne z 2024 roku obejmujące 211 pacjentów z kamieniami górnego odcinka moczowodu o wielkości 10-20 mm wykazało, że terapia kombinowana EPVL z tamsulosyną po ESWL osiąga wyższe wskaźniki eliminacji kamieni w porównaniu z samą tamsulosyną. Po dwóch tygodniach od zabiegu grupa otrzymująca terapię kombinowaną osiągnęła wskaźnik eliminacji kamieni na poziomie 81,1% w porównaniu do 64,8% w grupie kontrolnej, a po czterech tygodniach odpowiednio 90,6% versus 75,2%. Co istotne, częstość powikłań pozostawała podobna w obu grupach, co potwierdza bezpieczeństwo metody. Urządzenie EPVL działa poprzez wielokierunkowe drgania harmoniczne mobilizujące fragmenty kamieni, a zabiegi wykonywane są ambulatoryjnie bez znieczulenia, co zwiększa wygodę pacjentów i usprawnia przepływ pracy klinicznej. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami potwierdzającymi skuteczność EPVL zarówno po ESWL, jak i po wstecznej wewnątrzustrojowej litotrypsji. Tamsulosyna jako antagonista receptorów α1-adrenergicznych relaksuje mięśnie gładkie moczowodu, ułatwiając pasaż fragmentów kamieni. Mimo obiecujących wyników badanie ma pewne ograniczenia, w tym jednoośrodkowy charakter, małą wielkość próby ograniczoną do osób z prawidłowym BMI oraz krótki okres obserwacji. Przyszłe wieloośrodkowe badania na większą skalę powinny skupić się na optymalizacji parametrów leczenia oraz ocenie skuteczności w różnych populacjach pacjentów, w tym u osób otyłych, co pozwoli na opracowanie spersonalizowanych strategii terapeutycznych w leczeniu kamicy moczowej.